Plano de saúde é condenado por negar cobertura

Um ano depois, a Justiça de Marília condenou uma empresa responsável pelo plano de saúde que negou cobertura de atendimento médico de urgência a um morador da cidade. A condenação gerou grande repercussão no meio jurídico em Marília e nas redes sociais, uma vez que o paciente em questão morreu em abril de 2021, em decorrência de complicações da Covid-19.

A vítima, então com 50 anos, firmou contrato com o plano em dezembro de 2020 dentro da modalidade “Coletivo Empresarial, de Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia”. E de acordo com o advogado Filipe Simão Cardoso, em março de 2021, o homem testou positivo para Covid, com taxa de saturação de oxigênio abaixo do mínimo ideal de 95% e grave comprometimento pulmonar.

“Levando em consideração a gravidade do caso, a médica assistente do beneficiário ligou para o hospital conveniado do plano de saúde para informar que o paciente apresentava um estado de saúde grave e necessitava, de forma urgente, de internação hospitalar em uma UTI. A esposa do paciente beneficiário do plano foi até o hospital no dia 18 de março de 2021. Na ocasião, a mulher foi informada que o convênio estava regular e que o plano de saúde custearia todo tratamento médico e toda internação hospitalar”, conta.

Contudo, apesar da indicação médica demonstrar a urgência e emergência na internação em leito de UTI, o paciente foi internado com máscara de oxigênio no próprio pronto-socorro, devido à falta de leitos. “Ele ficou no pronto-socorro aguardando vaga para um leito de UTI. Após 24 horas sem leito, o beneficiário não apresentou nenhuma melhora e, por isso, foi realocado para o único leito Semi-Intensivo disponível, em caráter urgência e emergência”, completa.

Mesmo com cateter nasal de alto fluxo, no dia 20 de março de 2021, houve uma queda no estado geral de saúde do paciente, que apresentava tosse acentuada, dispneia e saturação de oxigênio de 80%, de modo que se fez necessária a transferência para um leito de UTI.

“Em meio a todo esse sofrimento, no dia 22 de março, a esposa do homem foi informada de que o seguro havia revertido a concessão da cobertura e, desta forma, a operadora do plano não custearia mais nada do tratamento médico, tampouco a internação hospitalar, alegando que o período de carência de 180 dias não havia sido cumprido. Em resumo, após cinco dias em que o paciente ficou internado em um estado de saúde crítico, o plano de saúde – que havia concedido a cobertura inicialmente – resolveu mudar seu entendimento e negar o seguro. O beneficiário estava intubado no leito de UTI em estado grave e era o momento em que ele mais precisava de assistência médica. Considerando a negativa do plano, as cobranças do hospital e o momento de desespero dos familiares, o filho do paciente não teve outra alternativa a não ser efetuar o pagamento da primeira fatura emitida pelo hospital”, explica o advogado.

Na primeira semana de abril de 2021, o paciente veio a falecer devido à insuficiência respiratória decorrente da contaminação pela Covid-19.

CONDUTA

Para Simão, “a conduta do plano de saúde foi abusiva, já que se recusou a custear o tratamento do falecido, sendo certo que é nula qualquer cláusula que estabeleça prazo de carência superior a 24 horas nos casos de urgência e/ou emergência.”

“Compete exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde, prescrever o melhor tratamento ao paciente, sendo impossível a seguradora estabelecer quais beneficiários se enquadram no critério de gravidade e aptos para uma internação hospitalar. Os contratos de ‘seguro saúde’ possuem características e finalidades especiais, sendo que não há como prevalecerem cláusulas limitativas ou excludentes do direito do consumidor. As seguradoras devem ter como objetivo primordial a busca pela efetivação da função social do contrato de prestação de serviços de plano de saúde”, argumenta.

Na decisão, o juiz determina que “a custear todo o tratamento realizado ao falecido, isto é, desde o primeiro dia até a data do seu falecimento; restituir o filho do falecido da quantia desembolsada (referente ao pagamento da primeira fatura), com juros legais e correção monetária; quitar as despesas remanescentes da internação do falecido, ou seja, adimplir junto ao hospital todas aquelas faturas que os familiares não conseguiram pagar e ficaram “abertas’; pagar indenização por danos morais aos familiares do falecido, com juros legais e correção monetária; e arcar com as custas e despesas processuais.”